2026年6月17日，云南文山市人民政府发布“文山新平云南＊＊＊制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目“11·11”一般其他爆炸事故调查报告”，2025年11月11日10时20分，文山某云南制药股份有限公司固体制剂车间制粒一室7＃烘箱发生一起爆炸事故，造成2人死亡，4人受伤。直接经济损失为424.04万元。

调查认定：文山新平云南某制药股份有限公司VOCs治理项目“11·11”爆炸事故，是一起因生产经营单位安全生产主体责任落实不到位、转包、违法分包、现场违章作业而导致的一般生产安全责任事故。本次事故直接原因分析为云南某制药股份有限公司VOCs治理项目施工中，黔西南州＊＊工程设备安装服务有限公司吴＊林、罗＊华、马＊春3名作业人员在固体制剂车间烘干室烘箱顶部安装废气收集管道时，在废气收集管道手动蝶阀处于关闭状态下，采用双面胶粘接废气收集管道和天圆地方喇叭口（铝质管道）连接口与7号热风循环烘箱排气口，导致7号热风循环烘箱排气口堵塞，烘箱内药粒的乙醇蒸汽与空气混合气体在烘箱内循环聚集，达到爆炸极限值（爆炸下限3.3％，爆炸上限19％），遇高温热源（烘箱内置电热管表面工作温度达到乙醇蒸汽自燃温度363℃）发生爆炸。

原文全文

2025年11月11日10时20分，文山市新平街道云南＊＊＊制药股份有限公司固体制剂车间制粒一室7＃烘箱发生一起爆炸事故，造成2人死亡，4人受伤。直接经济损失为424．04万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，2025年11月24日，文山市人民政府成立由常务副市长为组长，文山壮族苗族自治州生态环境局文山分局、文山高新技术产业开发区管理委员会、市纪委监委、市人民检察院、市应急管理局、市公安局、市住房和城乡建设局、市工信商务局、市政务服务局、市总工会、市人力资源和社会保障局、新平街道办事处、济南市天桥区应急管理局、黔西南州兴义市应急管理局、昆明市五华区应急管理局等有关部门组成的文山新平云南＊＊＊制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目“11·11”一般爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、客观公正、注重实效”的原则展开调查，通过调查取证、人员询问、走访论证和综合分析，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡等情况，查明了参建各单位有关情况和责任，查明了相关部门在监管方面存在的问题和相关人员的责任，提出事故责任认定以及处理建议。同时，事故调查组就事故举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训，提出整改防范措施和建议。

调查认定：文山新平云南＊＊＊制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目“11·11”爆炸事故，是一起因生产经营单位安全生产主体责任落实不到位、转包、违法分包、现场违章作业而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1．工程项目概况

云南＊＊＊制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目位于云南文山新平街道高新技术开发区云南＊＊＊制药股份有限公司厂区内，项目总投资为人民币129．0888万元，合同工期为2025年8月26日至2025年11月30日。

2．相关单位情况

（1）项目工程建设单位：云南＊＊＊制药股份有限公司，公司类型为股份有限公司（非上市），统一社会信用代码：915300002181＊＊＊＊，住所：云南省文山壮族苗族自治州文山市＊＊＊＊，法定代表人：刘＊强，注册资本：贰亿零贰佰零肆万零捌佰壹拾陆元整，成立日期：1998年10月13日（最初成立于1994年5月），2015年7月云南省属重点国有企业云南省康旅控股集团有限公司旗下的云南＊＊科技有限公司通过增资控股，成为立足文山、专注三七开发的国有控股企业。经营范围：生产销售保健食品＊＊＊牌三七力康、＊＊＊牌唐指康胶囊，接受委托生产加工硬胶囊剂，片剂剂型保健食品；生产销售糖果制品（糖果）；流通食品；日用品，化妆品的生产销售；中西原料药及其制剂，制造，销售公司生产的产品及中西药，经营本企业自产产品及技术的出口业务；经营本企业生产所需的原辅材料，仪器仪表，机械设备，零配件及技术的进口业务（国家限定公司经营和国家禁止进出口的商品及技术除外）；经营进料加工和“三来一补”业务。预包装食品兼散装食品的零售；普通货运；中草药材种植、加工及销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）登记机关：文山壮族苗族自治州市场监督管理局，登记时间：2023年8月31日。持有证照情况：《药品生产许可证》。公司从业人员186人。

（2）项目工程总承包单位：济南＊＊环境工程有限公司，公司类型为其他有限责任公司，统一社会信用代码：913701050840＊＊＊＊，住所：济南市天桥区＊＊＊＊，法定代表人：冯＊强，注册资本：伍仟壹佰万元，成立日期：2014年01月24日，营业期限：2014年01月24日至 年 月 日（原文摘录），经营范围：环保工程设计、施工（凭资质证经营）；环保技术开发、技术转让、技术推广，技术咨询服务；环保设备的设计、制造、安装、销售、调试、维修（不含特种设备）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。登记机关：济南市天桥区市场监督管理局。持有证照情况：《工程设计资质证书》、《建筑业企业资质证书》、《安全生产许可证》。2025年8月22日与云南＊＊＊制药股份有限公司签订挥发性有机物（VOCs）治理项目总承包合同，合同总价129．0888万元，其中：1．设计费为7．5万元，2．工程费为29．889万元，3．设备费为91．6998万元。

（3）项目工程施工单位：云南＊＊环保科技有限公司，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91530102069813＊＊＊＊，住所：云南省昆明市五华区北郊上马村，法定代表人：汤＊海，注册资本：贰仟万元整，成立日期：2013年06月21日，经营范围：环保技术的研究、开发及技术咨询；环境治理工程的设计及施工；环保设备的生产及维修；新能源技术的研究及开发：工业自动化控制系统的设计与安装；按照《中华人民共和国危险化学品经营许可证》核准的许可范围和时限开展经营活动；国内贸易、物资供销（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。登记机关：昆明市五华区市场监督管理局。登记日期：2023年7月13日。持有证照情况：《建筑企业资质证书》、《安全生产许可证》。2024年12月26日与云南＊＊＊制药股份有限公司签订VOCs收集治理项目勘察论证评审服务合同书，合同总价1．9万元；2025年3月28日与云南＊＊＊制药股份有限公司签订VOCs收集治理项目可研报告服务合同书，合同总价1万元；2025年8月22日与济南＊＊环境工程有限公司签订云南＊＊＊制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目总承包合同，合同编号：JNGN－－AN－－2025－＊＊＊。合同总价124.7514万元。

（4）项目工程施工劳务分包单位：黔西南州＊＊工程设备安装服务有限公司，公司类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91522300MA6HP＊＊＊＊，住所：贵州省黔西南州兴义市，法定代表人：刘＊，注册资本：伍拾万圆整，成立日期：2019年05月17日，营业期限：长期，经营范围：法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营：法律、法规、国务院决定规定应当许可（审批）的，经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营：法律、法规、国务院决定规定无需许可（审批）的，市场主体自主选择经营、五金机电设备、电子产品、电力物、公用品、中央空调系统、制冷机组及冷冻机组的销售：环保设备制作安装服务，登记机关：黔西南州市场监督管理局。2025年9月28日与云南＊＊环保科技有限公司签订机电设备安装承包合同，合同编号：SY－G－252046TANY－＊＊＊。合同总价15．5万元。无施工劳务资质。

（5）项目工程监理单位：云南＊＊建设监理有限公司，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91532621775523＊＊＊＊，住所：云南省文山壮族苗族自治州文山市，负责人：杨＊，注册资本：叁佰万元整，成立日期：1995年11月30日，经营范围：承担二等工业与民用建筑的建设监理、技术咨询及服务、农副产品购销（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），登记机关：文山市市场监督管理局。持有证照情况：《工程监理资质证书》［］，2025年8月29日与云南＊＊＊制药股份有限公司签订云南＊＊＊制药股份有限公司挥发性有机物治理项目监理服务建设工程监理合同，合同编号为：〔2025〕年城监文字第26号，合同总价2万元。

（二）事故发生单位安全管理情况

1．云南＊＊＊制药股份有限公司组建安全管理组织机构，成立安全环保管理领导小组。2024年4月6日，公司下发《云特药〔2024〕7号》文件，对安全环保管理领导小组人员构成进行调整。调整后，总经理刘＊强任领导小组组长；党支部书记邹＊宁、副总经理唐＊荣、郑＊云、总经理助理宣＊玉任副组长；公司中层干部为领导小组成员。围绕公司管理全流程组织建立《安全生产“一岗双责”管理制度》《全员安全生产责任制》《安全检查制度》《安全教育与培训制度》《危险化学品安全管理制度》《岗位安全操作规程手册》《安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制管理手册》等48项安全生产管理制度，按照制度开展周安全检查、月度隐患排查并留存检查记录。

2．济南＊＊环境工程有限公司组织建立安全管理组织机构，任命冯新强为安全生产委员会主任，蒋＊团、朱＊涛为安全生产委员会副主任，王＊、郑＊军、周＊智、王＊、郝＊、戚＊、徐＊建、王＊为安全生产委员会委员，并在文件中明确了安全生产委员会的管理职责。组织制定《工程分包管理制度》《安全生产责任制度》《安全检查制度》《安全教育培训制度》等十二项管理制度。针对该项目未派驻专职安全生产管理人员。

3．云南＊＊环保科技有限公司组织建立《安全生产管理制度》《安全技术操作规程》《生产安全事故应急预案》《职业危害防护管理制度》《安全生产及劳动保护资金投入保障制度》等制度，并组织制定《项目管理办法》，在管理办法中明确项目组织机构和岗位职责、施工管理情况。针对该项目未派驻专职安全生产管理人员。

4．黔西南州＊＊工程设备安装服务有限公司在安全生产管理方面缺乏任何规章制度和操作规程，仅与云南＊＊环保科技有限公司签订了一份安全生产管理协议，针对该项目未配备专职安全生产管理人员。

5．云南＊＊建设监理有限公司组织建立项目监理部组织机构明确杨＊东为云南＊＊＊制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目总监理工程师。组织制定了《监理规划》《监理细则》《文明施工监理规划》《文明施工监理细则》等四十一项实施细则，针对施工现场重点设备与环节，提供了安全检查记录表、旁站记录梳理风险和整改成果。

（三）事故发生经过

2025年11月11日上午8时，云南＊＊＊制药股份有限公司员工张＊妮、陆＊生、刘＊运开始上班，开展烘烤调经养颜胶囊的准备工作。9时40分，陆＊生将装满调经养颜胶囊的烤车推入烘箱并上锁，同时设定烘箱温度为六十摄氏度，启动烘箱对调经养颜胶囊进行烘烤。

根据监控记录显示，2025年11月11日8时41分至43分，罗＊华、马＊春、吴＊林先后进入制剂车间（吴＊林手提自攻螺丝电钻）。8时56分，马＊春从制剂车间出来，取大风管法兰后再次进入制剂车间。9时03分，马＊春、罗＊华一同走出制剂车间，马＊春对堆放在地面的天圆地方喇叭口进行整理，罗＊华准备切割作业。9时09分，马＊春携带6个天圆地方喇叭口进入制剂车间。9时10分，罗＊华开始切割大风管。9时27分，罗＊华携带切割好的大风管进入制剂车间。10时20分，制剂车间发生爆炸。

（四）事故现场情况

事故现场位于云南＊＊＊制药股份有限公司制剂车间，现场为全封闭车间，地面干燥、照明条件为灯光。

事故现场示意图

事故现场照片

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成2人死亡，4人受伤。死亡人员：张＊妮、罗＊华。受伤人员：陆＊生、刘＊运、马＊春、吴＊林。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》评估，事故造成直接经济损失为424．04万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年11月11日10时20分发生事故。10时23分云南＊＊＊制药股份有限公司制剂车间主任李＊庆通过电话向生产部经理张＊知报告事故情况。10时24分云南＊＊＊制药股份有限公司环保安全部副主管陈＊晶通过电话向公司环保安全部经理李＊1报告事故情况。10时25分云南＊＊＊制药股份有限公司环保安全部副主管陈＊晶通过电话向云南＊＊环保科技有限公司现场负责人李＊2通报事故情况。10时26分云南＊＊＊制药股份有限公司制剂车间主任李＊庆拨打急救中心电话。10时28分云南＊＊环保科技有限公司李＊2通过电话向黔西南州＊＊工程设备安装服务有限公司现场负责人张＊兵通报事故情况。10时31分云南＊＊环保科技有限公司项目现场负责人李＊2通过电话向工程部部长尹＊能报告事故情况。10时36分云南＊＊＊制药股份有限公司环保安全部经理李＊1通过电话向公司总经理刘＊强报告事故情况。10时47分云南＊＊＊制药股份有限公司环保安全部经理李＊1向文山市应急管理局报告事故情况。10时50分云南＊＊＊制药股份有限公司环保安全部经理李＊1向高新技术产业开发区管委会报告事故情况。11时15分文山市应急管理局派员到现场了解核实情况。12时4分文山市应急管理局将事故情况上报至市委、市政府。12时5分文山市应急管理局将事故情况上报至州应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

2025年11月11日10时20分发生事故。云南＊＊＊制药股份有限公司员工陈＊晶、刘＊进、杨＊、胡＊生、张＊知第一时间取用灭火器对现场火源展开扑救，在成功控制火势后，立即与现场其他同事协同开展伤员救援工作。救援人员于10时25分救出伤员马＊春，10时27分救出伤员吴＊林，10时28分救出伤员罗＊华。10时35分消防救援人员抵达现场开展救援。10时36分120医务人员抵达现场开展救治工作。11时28分文山市应急管理局值班员到达事故现场了解事故情况、核实事故信息。11时29分文山市公安局新平派出所民警抵达，对现场进行封闭，开展调查。11时50分市委、市政府领导到达事故现场组织指挥救援工作。

（三）医疗救治和善后处理情况

10时26分云南＊＊＊制药股份有限公司制剂车间主任李＊庆拨打急救中心电话。10时36分120医务人员抵达现场开展救治工作。11时02分医务人员将罗＊华送至文山州人民医院抢救，因伤势过重于11时48分死亡。11时10分医务人员将陆＊生送至文山州人民医院治疗、将伤者刘＊运送至文山中医医院治疗。13时02分刘＊运被转送至文山州人民医院治疗。14时16分医务人员将吴＊林送至文山州人民医院抢救。14时27分医务人员将马＊春送至文山州人民医院抢救。

事故发生后，市人社、公安、工会、应急、工信、新平街道、民政、高新区等部门积极组织事故单位积极妥善处理善后事宜。云南＊＊＊制药股份有限公司与死者张＊妮家属达成赔偿协议：公司垫付丧葬费用共计6万元，给予其家属一次性精神抚慰金1万元，张＊妮遗体于2025年11月21日火化并进行安葬。黔西南州＊＊工程设备安装服务有限公司与死者罗＊华家属达成赔偿协议：黔西南州＊＊工程设备安装服务有限公司向死者（罗＊华）家属支付一次性死亡赔偿金110万元，已于2025年11月17日支付完成，罗＊华遗体于2025年11月17日火化并进行安葬。伤者后续赔偿事宜，现处于协调中。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，文山市委、市政府高度重视，迅速启动安全生产事故处置应急预案。成立了由市委副书记、市长任组长，市委常委、常务副市长，市委常委、市委宣传部部长，副市长、市公安局局长，高新区管委会副主任任副组长，市工信商务局、公安局、民政局、人社局、卫健局、应急局、信访局、消防救援大队等有关部门负责人为成员的＊＊＊“11·11”制剂车间循环烤箱意外爆炸事故处置工作领导小组，下设综合协调组、现场搜救组、事故调查组、医疗救治组，舆情管控组、信访接待组和善后处置组等7个工作组具体开展工作。全体救援人员自始至终贯彻“救人第一，科学施救”的指导思想，妥善处置了这起事故。

经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

云南＊＊＊制药股份有限公司VOCs治理项目施工中，黔西南州＊＊工程设备安装服务有限公司吴＊林、罗＊华、马＊春3名作业人员在固体制剂车间烘干室烘箱顶部安装废气收集管道时，在废气收集管道手动蝶阀处于关闭状态下，采用双面胶粘接废气收集管道和天圆地方喇叭口（铝质管道）连接口与7号热风循环烘箱排气口，导致7号热风循环烘箱排气口堵塞，烘箱内药粒的乙醇蒸汽与空气混合气体在烘箱内循环聚集，达到爆炸极限值（爆炸下限3．3％，爆炸上限19％），遇高温热源（烘箱内置电热管表面工作温度达到乙醇蒸汽自燃温度363℃）发生爆炸。

（二）间接原因分析

各参建单位安全生产主体责任严重缺失，项目存在多层违法转包、分包，各参建单位对配备的专职安全生产管理人员疏于管理、形同虚设，安全管理链条完全断裂。

云南＊＊＊制药股份有限公司未对生产作业与施工作业的交叉作业环节进行统一协调管理，未签订专门的安全生产管理协议，未开展风险辨识和隐患排查，现场管理流于形式；济南＊＊环境工程有限公司未派驻管理人员履行总包安全管理职责，未对项目安全生产进行统一协调管理；云南＊＊环保科技有限公司违法分包劳务给无资质的黔西南＊＊公司，未组织从业人员安全教育培训，未开展现场安全检查；黔西南州＊＊工程设备安装服务有限公司无资质承揽工程，无安全生产管理制度，未对作业人员开展培训，现场管理失控；云南＊＊建设监理有限公司未履行监理职责，在建设单位未取得施工许可证的情况下出具失实开工报告，对转包、违法分包、无资质施工情况失察，事故发生时现场监理人员脱岗。

四、有关责任单存在的主要问题

1．项目工程建设单位：云南＊＊＊制药股份有限公司，作为生产经营单位和项目建设单位，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，未对交叉作业的安全生产工作进行统一协调、管理，未开展风险辨识和隐患排查，现场指派的安全监督人员监督不力，流于形式。

2．项目工程总承包单位：济南＊＊环境工程有限公司，违法将承包的全部项目转包给云南＊＊公司，未派驻项目管理人员，未履行总承包单位安全生产总责，未对项目安全生产进行统一管理。

3．项目工程施工单位：云南＊＊环保科技有限公司，承接转包项目后，违法将劳务分包给无资质的黔西南＊＊公司，未组织从业人员安全教育培训，未开展专项安全检查，未消除安全隐患。

4．项目工程施工劳务分包单位：黔西南州＊＊工程设备安装服务有限公司，无施工劳务资质承揽工程，无安全生产管理制度，未对作业人员开展安全教育培训，现场管理失控，放任作业人员违章作业。

5．项目工程监理单位：云南＊＊建设监理有限公司，在建设单位未取得施工许可证，且未全面审查项目是否具备开工条件的情形下，出具与实际情况不符的《开工报告》；对转包、违法分包、无资质施工情况失察，事故发生时现场监理人员脱岗，未履行监理安全审查、隐患督促整改职责。

五、对有关责任人和责任单位的处理意见

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

罗＊华、男、汉族、公民身份号码：5326241990＊＊＊＊＊，系黔西南州＊＊工程设备安装服务有限公司在云南＊＊＊制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目设备劳务作业人员，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，依据《中华人民共和国行政处罚法（2021年修订）》第三十三条规定了不予行政处罚的几种情形，体现了过罚相当与程序正当原则。在实践中，当事人死亡常被视为导致调查程序无法继续或处罚目的无法实现的客观原因。建议不予追究责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

1．陈＊晶、男、汉族、公民身份号码：5326211980＊＊＊＊＊，持有非高危行业主要负责人、安全管理人员培训合格证［］。系云南＊＊＊制药股份有限公司环保安全管理部副主管。现场安全检查流于形式，未发现排气口堵塞隐患，对事故发生负管理责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

2．李＊2、男、汉族、公民身份号码：5324221974＊＊＊＊，系云南＊＊环保科技有限公司云南＊＊＊制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目现场负责人。未履行现场安全管理职责，安排未经培训人员上岗，未进行安全技术交底，放任违章作业，对事故发生负直接管理责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

3．田＊建、男、彝族、公民身份号码：5326231990＊＊＊＊，系云南＊＊建设监理有限公司云南＊＊＊制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目现场专监。事故发生时擅自脱岗，未履行现场监理职责，未发现并制止违章作业，对事故发生负直接监理责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。

（三）建议给予行政处罚人员

1．唐＊荣、男、汉族、公民身份号码：5326211968＊＊＊＊，系云南＊＊＊制药股份有限公司副总经理、环保安全分管负责人。未组织落实交叉作业安全管控措施，未开展隐患排查治理，对事故发生负领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条［］、第二十一条第二项、第五项［］的规定，建议由文山市应急管理局给予行政处罚。

2．李＊1、男、汉族、公民身份号码：5326211987＊＊＊＊＊，持有非高危行业主要负责人、安全管理人员培训合格证［］，系云南＊＊＊制药股份有限公司环保安全管理部经理。未有效开展现场安全检查，未发现并制止交叉作业违章行为，对事故发生负管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五项、第六项、第七项［］的规定，建议由文山市应急管理局给予行政处罚。

3．蒋＊团、男、汉族，公民身份号码：4113281980＊＊＊＊＊，系济南＊＊环境工程有限公司工程部项目经理、工程部经理，受总经理冯新强委托负责文山＊＊＊项目。作为单位的项目负责人，未履行安全生产管理职责，导致项目安全管理完全缺失，对事故发生负有直接管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条［］、第二十一条第一项、第五项［］的规定，建议由文山市应急管理局给予行政处罚。

4．尹＊能、男、汉族、公民身份号码：5322251983＊＊＊＊＊，系云南＊＊环保科技有限公司工程部经理。未履行项目安全管理职责，未开展现场安全检查，对事故发生负主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条［］、第二十五条第三项、第五项、第六项、第七项［］的规定，建议由文山市应急管理局给予行政处罚。

5．李＊华、男、汉族、公民身份号码：5303251995＊＊＊＊，持有二级建造师证［］、建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书［］，系云南＊＊环保科技有限公司专职安全员。未履行现场安全巡查、隐患排查、制止违章等安全员法定义务，未能及时发现并纠正无证上岗、违章作业隐患，对事故负安全监管责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条［］、第二十五条第五项、第六项［］的规定，建议由文山市应急管理局给予行政处罚。

6．张＊兵、男、汉族、公民身份号码：5326231978＊＊＊＊。持有焊接与热切割作业［］、电工作业特种作业操作证［］。系黔西南州＊＊工程设备安装服务有限公司在云南＊＊＊制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目现场负责人。无资质承揽工程，未建立安全生产管理制度，未开展作业人员培训，未制止违章作业，对事故发生负直接管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项［］的规定，建议由文山市应急管理局给予行政处罚。

7．吴＊林、男、汉族、公民身份号码：5326231988＊＊＊＊，系黔西南州＊＊工程设备安装服务有限公司在云南＊＊＊制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目设备劳务作业人员，在此次事故中受伤。违章作业堵塞烘箱排气口，对事故发生负直接责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十九条［］的规定，建议由文山市应急管理局给予行政处罚。

8．杨＊东、男、苗族、公民身份号码：5326211992＊＊＊＊，持有注册监理工程师注册执业证书［］，系云南＊＊建设监理有限公司云南＊＊＊制药股份有限公司挥发性有机物（VOCs）治理项目总监理工程师。出具失实开工报告，未督促监理人员履行岗位职责，对事故发生负监理领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条［］的规定，建议由文山市应急管理局予以行政处罚。

（四）建议由企业内部处理人员

邹＊、男、汉族、公民身份号码：5326211991＊＊＊＊，持有中华人民共和国特种设备安全管理和作业人员证［］，系云南＊＊＊制药股份有限公司固体制剂车间空调操作工。作为临时指派现场安全监督人员，未及时发现并制止违章作业，对事故发生负现场责任，建议由＊＊＊公司依据内部规章制度给予处分。

（五）相关责任单位处理意见

1．项目工程建设单位：云南＊＊＊制药股份有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十八条［］、第四十九条［］的规定，对事故负主体责任。建议由文山市应急管理局予以行政处罚。

2．项目工程总承包单位：济南＊＊环境工程有限公司，违反《中华人民共和国建筑法》第二十八条［］、《建设工程安全生产管理条例》第二十四条［］、《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款［］的规定，对事故负主要管理责任。建议由文山市住房和城乡建设局及文山市应急管理局予以行政处罚。

3．项目工程施工单位：云南＊＊环保科技有限公司，违反《中华人民共和国建筑法》第二十九条第三款［］、《建设工程质量管理条例》第七十八条第一项［］、《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款［］、第二十八条第一款［］、第四十一条第二款［］的规定，对事故负主要管理责任。建议由文山市住房和城乡建设局和文山市应急管理局予以行政处罚。

4．项目工程施工劳务分包单位：黔西南州＊＊工程设备安装服务有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条［］、《中华人民共和国安全生产法》第四十四条［］的规定，对事故负直接责任。建议由文山市应急管理局及文山市住房和城乡建设局对其无资质承揽工程行为依法处理。

5．项目工程监理单位：云南＊＊建设监理有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条［］的规定，对事故发生负有监管责任，建议由文山市应急管理局依法予以行政处罚。

（六）监管部门及属地政府处理建议

建议文山市工信商务局、文山壮族苗族自治州生态环境局文山分局、文山高新技术产业开发区管理委员会、新平街道办事处向文山市人民政府作出深刻书面检查，梳理监管漏洞，制定整改措施，切实落实行业监管和属地管理责任。

六、事故主要教训

（一）企业安全生产红线意识极其淡薄。涉事各企业重效益、轻安全，将安全生产法律法规、规章制度悬空，主体责任层层失守，是导致事故发生的根本原因。

（二）建设工程领域违法分包转包乱象突出。总包单位“只收钱、不管理”，分包单位“无资质、靠胆子”，导致施工现场管理链条断裂，安全措施无法落地。

（三）高风险作业现场管控严重缺失。对交叉作业、临时作业、危险设备周边作业的风险辨识和管控措施近乎零，作业审批、安全交底、现场监护等关键环节全部缺失。

（四）安全教育培训流于形式。作业人员缺乏基本的安全知识和风险意识，无知者无畏；管理人员不具备相应的管理能力，未能有效履职。

（五）监理单位未能发挥安全监督“前哨”作用。监理职责履行严重不到位，甚至弄虚作假，未能及时发现和阻止违法行为与重大隐患。

七、事故防范措施和意见

（一）强化企业安全生产主体责任落实。全市各生产经营单位必须深刻汲取教训，严格执行《中华人民共和国安全生产法》，切实做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”。严禁违法分包、转包、挂靠，特别是要加强对外协施工单位的统一协调管理，签订安全生产协议，进行严格资格审查和安全交底。

（二）加强从业人员安全技能培训与考核。严格落实先培训后上岗制度，培训内容必须具有针对性，考核必须严格。特别要加强对农民工、以完成一定工作任务为期限的用工等群体的安全教育和技能培训，提升其风险辨识和自我保护能力。

（三）压实工程监理单位安全责任。住建部门要加强对监理单位和人员的监管，对不履职、履责不到位的，依法从严处理，清理出市场。推行监理报告制度，督促监理单位切实发挥施工现场安全监督作用。

（四）提升政府监管效能。各行业主管部门和属地政府要落实“三管三必须”要求，改进监管方式，运用“四不两直”、明察暗访、专家会诊等手段，深入排查治理重大事故隐患。加强部门联动和信息共享，形成监管合力，严防类似事故再次发生。

来源：文山人民政府，VOCs减排工作站。

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